Inhibiteurs de JAK contre la pelade : baricitinib, ritlécitinib et autres

Les inhibiteurs de JAK sont des comprimés ou des gélules qui freinent l'attaque immunitaire contre les follicules pileux dans la pelade (alopecia areata). Dans de grandes études, environ un tiers des patients atteints d'une forme sévère avaient retrouvé une chevelure presque complète après environ un an. En Suisse, le baricitinib (Olumiant) et le ritlécitinib (Litfulo) sont autorisés dans cette indication. L'effet ne dure toutefois en général que tant que le médicament est pris.

En bref : les inhibiteurs de JAK sont le premier traitement oral efficace et autorisé contre la pelade sévère. Environ un tiers des patients répondent bien, beaucoup ne répondent pas ou seulement partiellement. Après l'arrêt, les cheveux retombent le plus souvent. Les effets secondaires comme les infections, l'acné et l'augmentation des lipides sanguins sont fréquents ; les risques graves mais rares font l'objet de mises en garde. En cas de pelade active, une greffe de cheveux n'est pas une alternative.

Les bases sur les causes, les formes et les traitements classiques se trouvent dans le guide Pelade.

Comment agissent les inhibiteurs de JAK

Dans la pelade, des cellules immunitaires attaquent les racines des cheveux et les forcent à entrer en phase de repos. Les messagers qui pilotent cette attaque transmettent leurs signaux par des enzymes appelées Janus kinases (JAK). Les inhibiteurs de JAK bloquent ces enzymes. L'inflammation diminue et les follicules peuvent de nouveau produire des cheveux.

Les trois principes actifs les plus importants :

• Le baricitinib inhibe JAK1 et JAK2 ^[1].
• Le ritlécitinib inhibe JAK3 et les kinases dites TEC ^[5].
• Le deuruxolitinib inhibe JAK1 et JAK2 ; c'est une forme légèrement modifiée du ruxolitinib ^[9].

Appliqués en crème ou en solution, les inhibiteurs de JAK n'ont en revanche guère d'effet sur la pelade. Une méta-analyse n'a trouvé un effet net par rapport au placebo que pour la forme orale ^[10].

Le score SALT : comment on mesure le succès

Toutes les grandes études mesurent la perte de cheveux avec le score SALT (Severity of Alopecia Tool). Il va de 0 (aucune perte de cheveux sur le cuir chevelu) à 100 (perte totale) ^[1].

• SALT 50 ou plus : au moins la moitié du cuir chevelu est dégarnie, c'est le critère d'inclusion des études d'homologation
• SALT 20 ou moins : 20 % de surface dégarnie au maximum, le critère de succès habituel
• SALT 10 ou moins : au moins 90 % du cuir chevelu de nouveau couvert ^[16]

Les experts européens considèrent un score SALT à partir de 20 comme une indication généralement admise pour un traitement systémique ^[11].

Baricitinib (Olumiant) : les études BRAVE

Les études d'homologation BRAVE-AA1 et BRAVE-AA2 ont inclus 1'200 adultes avec un SALT de 50 ou plus et ont été publiées en 2022 dans le New England Journal of Medicine ^[1]. Après 36 semaines, ont atteint un SALT de 20 ou moins :

• avec 4 mg par jour : 38,8 % et 35,9 %
• avec 2 mg par jour : 22,8 % et 19,4 %
• avec placebo : 6,2 % et 3,3 %

Avec la poursuite du traitement, les taux de réponse ont continué d'augmenter, pour atteindre 40,9 % et 36,8 % sous 4 mg après 52 semaines ^[2]. Parmi les patients qui avaient répondu après un an et ont poursuivi le traitement, 89 % (4 mg) et 84 % (2 mg) ont maintenu leur résultat jusqu'à la semaine 152, y compris au niveau des sourcils et des cils ^[3].

Ritlécitinib (Litfulo) : l'étude ALLEGRO

L'étude ALLEGRO, publiée dans le Lancet, a inclus 718 patients à partir de 12 ans avec un SALT de 50 ou plus ^[5]. Après 24 semaines, ont atteint un SALT de 20 ou moins :

• 23 % avec 50 mg par jour
• 31 % avec 50 mg après une dose initiale de 200 mg pendant quatre semaines
• 2 % avec placebo

Dans l'étude ouverte de longue durée ALLEGRO-LT, qui incluait aussi des patients avec au moins 25 % de perte de cheveux, 73,5 % des patients encore traités avaient un SALT de 20 ou moins après 24 mois ^[6]. Comme seuls les patients encore dans l'étude ont été comptés et qu'il n'y avait pas de groupe placebo, ce chiffre est plutôt optimiste.

Deuruxolitinib : THRIVE-AA1 et AA2

Dans THRIVE-AA1, 29,6 % (8 mg deux fois par jour) et 41,5 % (12 mg deux fois par jour) des patients ont atteint un SALT de 20 ou moins après 24 semaines, contre 0,8 % sous placebo ^[7]. THRIVE-AA2, avec 515 patients, l'a confirmé avec 33,0 % et 38,3 % ^[8]. Le deuruxolitinib est autorisé depuis juillet 2024 aux États-Unis et depuis mars 2026 au Royaume-Uni pour la pelade sévère chez l'adulte ^[9]. À notre connaissance, il n'est pas autorisé en Suisse.

Aperçu des études

Étude	Principe actif	Type d'étude	n	SALT ≤20 (principe actif vs placebo)
BRAVE-AA1 [1]	Baricitinib 4 mg	ECR, phase 3	654	38,8 % vs 6,2 % (semaine 36)
BRAVE-AA2 [1]	Baricitinib 4 mg	ECR, phase 3	546	35,9 % vs 3,3 % (semaine 36)
BRAVE-AA1, arrêt [4]	Baricitinib	arrêt randomisé	154 répondeurs	80 % perdent le bénéfice sous placebo vs 7 % en poursuivant le traitement
ALLEGRO [5]	Ritlécitinib 50 mg	ECR, phase 2b/3	718	23 % vs 2 % (semaine 24)
ALLEGRO-LT [6]	Ritlécitinib 50 mg	ouverte, sans placebo	449	73,5 % après 24 mois (uniquement les patients encore traités)
THRIVE-AA1 [7]	Deuruxolitinib 8 mg 2× par jour	ECR, phase 3	n. c.	29,6 % vs 0,8 % (semaine 24)
THRIVE-AA2 [8]	Deuruxolitinib 8 mg 2× par jour	ECR, phase 3	517	33,0 % vs 0,8 % (semaine 24)

Ces chiffres ne sont pas directement comparables : les études mesurent à des moments différents et leurs participants différaient quelque peu. Il n'existe pas d'études comparant directement les principes actifs entre eux.

Que se passe-t-il après l'arrêt ?

La pelade est une maladie chronique, et les inhibiteurs de JAK ne la guérissent pas. Dans l'étude BRAVE-AA1, 154 patients ayant bien répondu après un an ont été répartis au hasard entre poursuite du traitement et placebo. À la semaine 152, 80 % du groupe placebo avaient perdu le bénéfice du traitement, contre seulement 7 % de ceux qui avaient continué le baricitinib ^[4]. Après reprise du médicament, la plupart ont de nouveau atteint un SALT de 20 ou moins.

En pratique, cela signifie que les patients qui répondent bien doivent s'attendre à un traitement de longue durée. En Suisse, l'information professionnelle prévoit de réduire la dose de baricitinib de 4 mg à 2 mg après une réponse durable ^[15].

Effets secondaires et mises en garde

Effets secondaires fréquents dans les études :

• acné, élévation de l'enzyme musculaire CK, hausse du cholestérol LDL et HDL sous baricitinib ^[1]
• infections des voies respiratoires supérieures, maux de tête, infections urinaires ^[2]
• diarrhée, acné, infections respiratoires, urticaire et folliculites sous ritlécitinib ^[16]

Zona : une méta-analyse sur les inhibiteurs de JAK en dermatologie n'a pas trouvé de risque accru d'infections graves ou opportunistes, mais un risque plus élevé de zona ^[14].

D'où viennent les mises en garde

Aux États-Unis, les inhibiteurs de JAK portent des avertissements encadrés (« boxed warnings ») concernant les événements cardiovasculaires graves, les thromboses, les infections graves, les cancers et la mortalité ^[13]. Ils ont pour origine l'étude ORAL Surveillance, menée avec le tofacitinib chez des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde âgés de 50 ans ou plus et présentant au moins un facteur de risque cardiovasculaire. Les événements cardiovasculaires et les cancers y étaient plus fréquents que sous un anti-TNF ^[12].

On ne sait pas si cela s'applique à des patients plus jeunes atteints de maladies de la peau. Une méta-analyse de 35 études portant sur plus de 20'000 patients dermatologiques n'a pas trouvé de risque accru d'événements cardiovasculaires, de décès ou de thromboses. La durée d'observation, d'environ cinq mois en moyenne, était toutefois courte ^[13]. L'information suisse sur le médicament Litfulo mentionne elle aussi des risques accrus d'infections graves, de tumeurs, d'événements cardiovasculaires et de caillots sanguins ^[16].

C'est pourquoi des analyses sanguines, un test de dépistage de la tuberculose et une évaluation du risque cardiovasculaire sont habituels avant le début du traitement, puis des contrôles réguliers pendant celui-ci. Le tabagisme augmente encore les risques.

Autorisation et coûts en Suisse

Principe actif	Préparation	Autorisé pour	Statut en Suisse
Baricitinib	Olumiant	Adultes jusqu'à 60 ans, ≥50 % du cuir chevelu atteint, traitement topique insuffisant	autorisé [15]
Ritlécitinib	Litfulo	12 à 65 ans, ≥50 % du cuir chevelu atteint	autorisé depuis le 3 février 2025 [16]
Deuruxolitinib	Leqselvi	Adultes (États-Unis, Royaume-Uni)	non autorisé à notre connaissance

En Suisse, le baricitinib doit être instauré et surveillé par des dermatologues expérimentés dans la pelade et ne doit pas être combiné à d'autres traitements systémiques contre la pelade ^[15].

Coûts : les inhibiteurs de JAK sont chers. Le remboursement par l'assurance de base (LAMal) n'est pas garanti. En règle générale, il faut une garantie de prise en charge préalable, examinée par le médecin-conseil de l'assurance-maladie. Pour les médicaments hors de la liste des spécialités ou de sa limitation, les règles de l'OFSP sur le remboursement des médicaments au cas par cas s'appliquent. La situation en matière de remboursement peut évoluer. Clarifiez-la avant le début du traitement avec votre dermatologue et votre assurance-maladie.

Pourquoi une greffe de cheveux n'est pas une alternative

En cas de pelade active, une greffe de cheveux n'est pas indiquée. Le système immunitaire peut aussi s'attaquer aux cheveux greffés, l'intervention peut déclencher une poussée, et les follicules propres ne sont de toute façon pas détruits. Les cliniques sérieuses refusent l'intervention dans cette situation. Les personnes qui ne répondent pas à un traitement ou ne peuvent pas le prendre trouvent une solution esthétique avec une perruque, un complément capillaire ou une micropigmentation capillaire. Le guide Greffe de cheveux explique quand une greffe a du sens, par exemple en cas de chute de cheveux héréditaire. Les différences entre les formes de chute de cheveux sont présentées dans l'aperçu Chute de cheveux : causes et formes.

Quelle est la qualité des preuves ?

Pour une maladie de la peau, les preuves concernant les inhibiteurs de JAK sont exceptionnellement solides :

• Points forts : plusieurs grandes études de phase 3 contrôlées par placebo, publiées dans des revues de premier plan ^[1,5,7], une étude d'arrêt randomisée ^[4] et des données sur trois ans ^[3].
• Financement industriel : toutes les études d'homologation ont été financées par les fabricants.
• Phases placebo courtes : les comparaisons avec placebo ne durent que 24 à 36 semaines, ensuite il n'y a plus de groupe témoin ^[2]. Les données à long terme ne comptent souvent que les patients qui répondent bien ou qui restent dans l'étude ^[3,6].
• Sécurité : les méta-analyses rassurantes n'ont observé les patients que quelques mois en moyenne ^[13]. Les risques rares sur de nombreuses années de traitement ne peuvent pas encore être évalués avec certitude.
• Pas de comparaisons directes : on ne sait pas quel inhibiteur de JAK est le plus efficace. Une méta-analyse a jugé la certitude de l'effet sur une nette amélioration capillaire seulement faible à modérée ^[10].

Un aperçu des preuves pour tous les traitements de la chute de cheveux se trouve dans Études sur la chute de cheveux.